TEST

Dane kandydata

Imię i nazwisko kandydata*

Data urodzenia*

Telefon*

Adres email*

Adres*

Dane opiekuna (w przypadku niepełnoletniego uczestnika)

Imię i nazwisko opiekuna

Telefon komórkowy opiekuna

Adres email opiekuna

Adres opiekuna

Udział w kursie

Typ kursu*

Kurs Maturalny z matematyki na poziomie rozszerzonym

Płatność

Sposób płatność*
—Proszę wybrać opcję—płatność jednorazowapłatność ratalna

Faktura VAT*
—Proszę wybrać opcję—TakNie

[group faktura-dane]
Dane do faktury

[/group]

Uwagi

Dodatkowe informacje

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Fundację dla Uniwersytetu Medycznego w Łodzi moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb niezbędnych dla realizacji procesu rekrutacji, organizacji i przeprowadzenia Kursu.