Zgłoszenie

Dane kandydata

Imię i nazwisko kandydata*

Data urodzenia*

Telefon*

Adres email*

Adres*




Dane opiekuna (w przypadku niepełnoletniego uczestnika)

Imię i nazwisko opiekuna

Telefon komórkowy opiekuna

Adres email opiekuna

Adres opiekuna




Udział w kursie

Typ kursu*

Kurs Przygotowawczy z matematykiKurs Przygotowawczy z biologiiKurs Przygotowawczy z chemii organicznej

Płatność

Sposób płatność*

Faktura VAT*

Dane do faktury

Uwagi

Dodatkowe informacje

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Fundację dla Uniwersytetu Medycznego w Łodzi moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb niezbędnych dla realizacji procesu rekrutacji, organizacji i przeprowadzenia Kursu.